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取得予定免許の種類	2級小型船舶　国家試験免除コース
学科会場	学科黒川会場　実技木曽川マリーナ
学科講習　希望日必須	（例：4/1　4月1日）
実技講習　希望日必須	（例：4/2　4月2日）
お名前必須	（例：山田太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
携帯電話番号必須	（例：090-0000-0000）
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郵便番号	000-0000
ご住所必須	（例：○○県○○市○○町1-2-3）
性別必須	男性女性
年齢	（例：32歳　40代など）
2級小型　特殊小型セット	希望　￥152.000 （特殊小型講習希望日は下記へご記入下さい）
その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください